7月28日
山西省应急管理厅公布
《山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾事故防范和整改措施落实情况评估报告》（以下简称“评估报告”）
山西省应急管理厅官网截图
2023年11月16日6时30分许，山西吕梁市离石区永聚煤业有限公司联合建筑办公楼二层浴室发生火灾，造成26人死亡，38人受伤，过火面积约900平方米，直接经济损失4990.26万元。2024年4月份，事故调查报告公布，认定该起事故为生产安全责任事故，并指出了事故原因、提出了对有关单位和责任人的处理建议。
图为火灾现场
评估报告显示，涉事企业针对事故暴露的问题隐患，制定整改责任清单，逐一整改落实，投资3750万元用于火灾事故后消防重建，配置了消防设施，成立了消防安全组织机构，明确了消防管理责任。同时加强了安全教育宣传、强化了应急救援和疏散逃演练工作，提高了全员安全意识。
经核查，相关部门对涉事相关企业及有关责任人员的处理建议已落实。
一
永聚煤业实际负责人等
13人被提起公诉
犯罪嫌疑人韩文明（永聚煤业实际负责人）、马建国（永聚煤业机电副矿长）、申文文（永聚煤业安全副矿长）、马峰（永聚煤业矿长）、薛根平（永聚煤业地面机电队长）、贾丽强（永聚煤业安保科科长）、梁磊（永聚煤业保安队长）、闫展望（永聚煤业副总经理）、王治平（东泰公司总经理）、王云峰（永聚煤业综合办主任）10人涉嫌重大劳动安全事故罪；陈熙吊篮公司陈瑞强（总经理）、叶国梁（安装工）、叶憨则（业务员）3人涉嫌工程重大安全事故罪，山西吕梁离石区人民检察院于2024年11月12日向离石区人民法院对该两案提起公诉，离石区人民法院正在审理中。
永聚煤业公司王庆斌（总经理兼法定代表人，实际已调离岗位）、贺泽军（浴室管理员）、王志文（吊篮维修工）、苏甜勇（保安当日值班长）、毛建武（副总经理兼培训中心主任）5人违法行为与本案后果关联性较弱，2024年10月23日吕梁市公安局离石分局与法院、检察院会商，决定不予追究刑事责任，该5人已被解除取保候审刑事强制措施。2025年3月5日，吕梁市应急局对免于刑事处罚的5人予以行政处罚立案。
消防员灭火现场
二
永聚煤业被罚款1500万元
实际负责人被列入
安全生产严重失信主体名单
2024年9月30日，吕梁市应急局对永聚煤业作出1500万元罚款的行政处罚，2024年10月8日罚款已落实到位。
2024年11月12日，吕梁市应急局将永聚煤业实际负责人韩文明列入安全生产严重失信主体名单。
2024年11月13日，吕梁市城市管理综合行政执法局对长治市陈熙吊篮开发有限公司作出4.752万元罚款的行政处罚，对叶憨则作出0.2752万元罚款的行政处罚，2024年11月25日罚款已全部落实到位。
2024年11月13日，吕梁市城市管理综合行政执法局对山西省煤炭建设监理有限公司作出25万元罚款的行政处罚，2024年11月13日罚款已落实到位。
2024年10月31日，吕梁市城市管理综合行政执法局依法对吕梁亨业建筑工程有限公司作出没收管理费0.4167万元并处1.0353万元罚款的行政处罚，对该公司负责人薛宝生作出0.1035万元罚款的行政处罚，2024年11月8日罚款已全部落实到位。
三
永聚煤业生产矿长等2人
被吊销主要负责人资格证书
2024年10月25日，吕梁市应急局于对沙飞（永聚煤业生产矿长）作出“吊销煤矿主要负责人（董事长、总经理）资格证”的行政处罚决定书。2024年11月7日山西省应急厅已经吊销沙飞生产经营单位主要负责人资格证书，并上报应急管理部备案。
2024年10月25日，吕梁市应急局对刘文强（东泰公司、永宁煤焦执行董事兼总经理，实际为东泰公司供应部科员）作出“终身不得担任本行业生产经营单位主要负责人”的行政处罚决定书。2024年11月7日山西省应急厅已吊销刘文强生产经营单位主要负责人资格证书，终身不得担任本行业生产经营单位主要负责人，并上报应急管理部备案。
来 源：山西省应急管理厅
事件详情
11月16日早上6点多，山西吕梁的天还没亮，正是永聚煤业的矿工们晚班和早班的交接时间。晚班的工人们刚干完一夜的活，带着一身煤灰和疲惫从井下出来，像往常一样，走向联建楼二层的浴室。谁也没想到6点50分左右，这里竟会燃起大火。
根据吕梁市人民政府新闻办公室发布的通报，明火在当天8点35分被扑灭，现场救援在13点45分结束。截至14点，26人不幸遇难，38名伤者正在全力救治，起火原因正在调查中。
16日下午，新京报记者从山西吕梁警方获悉，此次火灾事故多名相关责任人已被控制，正在公安机关办案区配合调查。
事故发生后，党中央、国务院高度重视。正在国外访问的中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平立即作出重要指示，山西吕梁市永聚煤矿一办公楼发生火灾，造成重大人员伤亡，教训十分深刻！要全力救治受伤人员，做好伤亡人员及家属善后安抚工作，尽快查明原因，严肃追究责任。
中共中央政治局常委、国务院总理李强作出批示，要求抓紧搜救失联人员，全力救治伤员，最大程度减少伤亡，妥善做好相关善后工作，同时要尽快查明事故原因，依法依规严肃处理。要举一反三加强消防安全管理，对重点行业领域安全生产风险隐患严查密防，坚决防范重特大事故发生。
受习近平总书记委派，国务院分管领导已率有关部门负责同志赴现场指导事故救援和应急处置工作。山西省、吕梁市已组织力量全力做好救援救治和善后工作。目前，医疗救治、事故原因调查等工作正在进行中。
据人民日报消息，11月16日晚，离石区各类矿山企业停产整顿，并在全区范围内开展火灾隐患的排查和整治工作。
11月16日，山西吕梁市永聚煤矿联建楼发生火灾。经过现场救援，8时35分许现场明火扑灭 图源：新华社
知情人：正在四楼开会楼下突然起火
田伟（化名）是11月16日的早班矿工，这天6点多，他和其他早班的矿工在联建楼四楼开班前会。
联建楼在地面一共有四层，是钢筋混凝土框架结构建筑，总建筑面积6920平方米，一层是工人综合服务区，二层是职工浴室，三层是管理人员办公区，四层是调度中心，对于矿工们来说，这是下井前的最后一站，也是出井后的第一站。
开会到中途，田伟和同事们突然看见楼下起火了，下意识要往下跑，但刚打开会议室的门，浓烟就直冲过来。
起火点在二楼的澡堂，与更衣室连在一起。在永聚煤业工作的陈鹏（化名）介绍，二楼有大小两个澡堂，小澡堂是矿长们专用的，使用时间不固定，大澡堂则是矿工们用的，24小时开放。大澡堂每次可供七八十人同时使用，更衣室则可以容纳几百人。
田伟说，跑出来后他又进了二楼，看到有人拿着水管一直在冲。有人为了自救，从楼上跳下来。在网上流传的视频里，还有人顺着楼外的杆子攀下来。过了五六分钟，救援的人抵达了现场。
陈鹏是在7点40分左右到达火灾现场参与救援的。他进去时，楼里已经没人，只剩下消防队员在灭火。
曾从事消防工作20年的消防应急与特种设备研究院院长王明介绍，一般浴室起火，常见三种类型：一是桑拿室的温度计失灵，电热炉长时间未加水，烤燃桑拿房的木板，引燃桑拿房。二是更衣室有人吸烟，或电吹风故障起火。三是休息室吸烟或电气线路故障。
医院：全力以赴救治伤者
14点左右，陈鹏离开救援现场，看到还在往楼外抬人。新京报记者了解到，伤者都被送往吕梁市第一人民医院救治。
16点左右，医院工作人员告诉新京报记者，烧伤科收治了一名54岁男性伤者，全身烧伤面积达25%，烧伤等级二级，双眼角膜烧伤，同时一氧化碳中毒，目前生命体征稳定。其余伤者均伴有一氧化碳中毒症状，分别在消化科、呼吸科和重症监护室住院治疗。
医院另一工作人员告诉记者，普通病房已接诊数十名伤者。
“主要是气体中毒的病人，他们吸入有害气体后恶心呕吐、胸部不适。（重症监护室）收了7个人，其中3人上了呼吸机，剩下4人都是高流量吸氧。他们是一氧化碳中毒，碳氧血红蛋白都高。”这位工作人员表示，部分病人已安排到高压氧舱进行治疗，省市医疗专家组对留院治疗人员逐一精准制定救治方案，全力以赴救治伤者。
曾从事消防工作27年的消防工程师许传升分析，下班的矿工都要洗澡，人数可能会非常多。如果这个时候澡堂起火，极有可能导致群死群伤。而浴室里面相对来说是比较封闭的，一旦发生火灾，特别是在出口附近发生火灾，烟火会封闭人员的逃生路线，最终导致浴室里人员被困，无法逃生。
浴室、澡堂发生火灾并非没有先例。
2022年山西省河津市的中煤华晋集团有限公司王家岭煤矿职工浴室起火，致4人遇难，经火灾调查认定，此事故原因为：北浴区东更衣室上方LED灯电气故障，引燃下方PVC灯罩，熔融物滴落引燃更衣柜蔓延成灾。
“从现场视频看，燃烧程度非常猛烈，不排除现场浴室内部有易产烟的可燃物，比如聚氨酯泡沫，这种材料可以用来保温，但缺点是燃烧起来非常迅速，并且产生大量有毒的烟气。澡堂里面虽然有水，但烟进来之后，人员很有可能因烟气中毒死亡或因高温死亡。”许传升推测。
涉事企业被指瞒报多起生产安全事故
陈鹏介绍，矿上每年组织2-3次消防演练，要求全体人员参加。今年最近一次演练是在夏天，演练内容包括教大家如何用灭火器灭火。
“矿上每天开会都强调安全问题，矿上禁止明火，平时也会张贴海报宣传。但矿上工作都是体力活，矿工们有抽烟的习惯，还是会有人用打火机。”他说。
公开资料显示，永聚煤业有限公司成立于2012年，为山西东泰能源集团（以下简称“东泰集团”）下属民营企业，主要从事煤炭开采、煤炭洗选、煤炭销售，注册资本3151万元，核定生产能力150万吨/年，员工总数837人。
该矿于2020年11月4日批准开工建设，2021年6月1日兼并重组整合项目通过竣工验收。2021年10月12日，山西省应急管理厅批准该矿井为安全生产标准化管理体系二级矿井。
网页截图
有网帖反映，东泰集团旗下永聚煤业等煤矿瞒报多起生产安全事故。今年2月吕梁市安全生产委员会办公室发布通知，对网络舆情反映的东泰集团所属煤矿9条事故线索全部进行提级核查。
此外，永聚煤业曾因未批先建、违规排放等操作多次被环保部门处罚，处罚总金额累计超百万元。还曾因逃税、账目造假被税务部门处罚。
目前，山西省政府已成立火灾事故调查组，事故调查和遇难者善后工作同步开展。大火已熄灭，联建楼门楼上方一行“学一分应急知识，多十分安全保障”的红底标语还清晰可见。
